NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS SOBRE CONFIDENCIALIDAD: ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ELLA.

REVÍSELA DETENIDAMENTE.

Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey posee una licencia independiente de Blue Cross Blue Shield Association.

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NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS SOBRE CONFIDENCIALIDAD: ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ELLA. REVÍSELA

DETENIDAMENTE.

Esta notificación entrará en vigencia a partir del 23 de septiembre de 2013. La última fecha de revisión fue el 8 de noviembre de 2018.

A nuestros clientes y clientes potenciales:

Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey y sus compañías afiliadas* desean que sepa que estamos obligados por la ley a mantener su información segura y confidencial. A diferencia de muchas otras instituciones financieras y de salud, no vendemos ni compartimos su información, excepto para la realización de nuestro negocio.

Conforme a lo que requiere la ley, publicamos esta Notificación para explicar la información que recopilamos y cómo la mantenemos, usamos y divulgamos al administrar sus beneficios. Acataremos las disposiciones contenidas en esta Notificación. Excepto cuando la ley lo permita, y como se explica en esta Notificación, no divulgamos a nadie ninguna información sobre nuestros clientes pasados, presentes o futuros. Los usos y las divulgaciones que no se describen en esta Notificación se harán únicamente con su autorización por escrito.

Cuando usamos el término “Información sobre el cliente” nos referimos a información financiera o de salud que “no es pública”, inclusive cualquier información en función de la cual se pudiese formar un criterio sobre su persona. Cuando utilizamos el término “Información médica protegida” o “PHI” (Protected Health Information), nos referimos a información oral, escrita o electrónica sobre la atención médica que se le provee o al pago de la misma. Nos referimos colectivamente a la Información sobre el cliente y a la PHI como “Información privada”.

Miembros de planes autofinanciados

Si es participante o beneficiario de un plan médico grupal autofinanciado, podemos usar y divulgar su Información privada conforme se describe en esta Notificación. Sin embargo, el uso y la divulgación están regidos por un acuerdo con su empleador (o con otro patrocinador de su plan de beneficios), o con el plan específico. Ese plan puede usar y divulgar su Información privada de manera diferente a la que se describe aquí. Con respecto a sus derechos individuales, debe preguntar al administrador de su plan cómo puede ejercer esos derechos, y presentarle cualquier otra pregunta o problema que pudiera tener sobre las normas y prácticas de confidencialidad de su plan. Esta Notificación también se aplica al plan de beneficios médicos de los empleados de Horizon BCBSNJ.

¿Qué información recopilamos?

Para proveer cobertura médica, recopilamos Información privada de las siguientes fuentes:

• Información que recibimos de usted o del titular de su póliza en solicitudes, otros formularios o sitios Web que patrocinamos.
• Información que obtenemos de las transacciones que hace con nosotros, nuestras compañías afiliadas o con otros, por ejemplo, con profesionales de atención médica.
• Información que recibimos de agencias de información sobre consumidores y otras entidades, como agencias reglamentarias estatales y agencias de cumplimiento de la ley.

¿Cómo protegemos la Información privada?

Nuestros empleados están capacitados en la necesidad de mantener su Información privada en absoluta confidencialidad. Están de acuerdo en cumplir esta promesa de confidencialidad y están sujetos a medidas disciplinarias en caso de incumplimiento. También contamos con medidas de seguridad administrativas, técnicas y físicas apropiadas para proteger razonablemente su Información privada.

Finalmente, en aquellas situaciones en las que dependemos de un tercero para realizar negocios, prestar servicios o desempeñar funciones profesionales o de seguro en representación de nosotros, esos terceros deben aceptar proteger y salvaguardar su Información privada. Ese asociado comercial también debe aceptar usar esta información solo cuando sea necesario para realizar aquellas funciones que realice para nosotros, y según lo permita la ley o nuestro contrato. Por último, si nosotros o nuestro asociado comercial causamos una “violación” de privacidad, en el sentido definido por la ley federal, le haremos una notificación de lo ocurrido sin retraso injustificado. De esta manera, cumplimos nuestro compromiso de confidencialidad para con usted.

¿Cuándo debemos pedir su autorización antes de divulgar Información privada?

Pueden existir circunstancias en la cuales debamos pedir su autorización antes de divulgar su Información privada. Hacemos esto para asegurarnos de que contamos con su permiso para hacer tal divulgación. Por ejemplo, puede ocurrir que usted le haya solicitado a alguien que no es su representante personal que nos contacte en su nombre para obtener información acerca de sus reclamos. Antes de divulgar su Información privada a esa persona, le pediremos su autorización para hacerlo, a menos que esté permitido o se describa lo contrario en esta Notificación. Se requiere su autorización por escrito para (1) usos y divulgaciones de la Información privada para actividades comerciales, cuando dicha autorización es requerida por la ley; (2) usos y divulgaciones de la historia clínica de psicoterapia; y (3) usos y divulgaciones que constituyen una venta de su Información privada.

Si nos da su autorización, tiene derecho a revocarla por escrito en cualquier momento. Haremos cumplir su revocación una vez que se haya procesado, excepto en el caso de que ya hayamos realizado alguna acción basándonos en su autorización original o que la autorización se haya obtenido como condición para obtener la cobertura.

Usos y divulgación de Información Privada que no requieren autorización

La mayoría de los usos y las divulgaciones de su Información privada se realizan con el fin de administrar su cobertura. En estos casos, no es necesario pedir su autorización. Por ejemplo, generalmente se nos permite divulgar su Información privada sin su autorización para propósitos de tratamiento, pagos y operaciones de atención médica. En esta

Notificación proporcionamos ejemplos de esos propósitos de rutina, aunque no se incluyen todos los usos o divulgaciones que pertenecen a estas categorías.

Tenga en cuenta que limitaremos la divulgación de cierta información de acuerdo con las leyes que rigen la naturaleza especial de la información (por ejemplo, VIH/SIDA, abuso de sustancias o información genética). Se nos prohíbe utilizar y divulgar su información genética para fines de suscripción. Además, en aquellos estados que permitan que niños menores de cierta edad obtengan tratamiento sin el consentimiento de los padres, es posible que esté limitada la información que normalmente les proporcionaríamos a nuestros clientes.

Actividades de pago

Usamos y divulgamos la Información privada relacionada con su cobertura médica a fin de determinar su elegibilidad para la cobertura y los beneficios, y a fin de asegurarnos de que el tratamiento y los servicios que recibe sean debidamente facturados y pagados. Para hacerlo, podemos compartir Información privada con proveedores médicos, sus agentes de facturación, compañías aseguradoras y otros. Nuestras actividades de pago también pueden incluir el uso de Información privada para: ajuste de riesgos, facturación, administración de reclamos, actividades de cobro, revisión de la utilización, determinaciones de necesidad médica e informes de contrato de devolución de medicamentos sobre la utilización de medicamentos. Por ejemplo, un servicio de facturación puede presentar electrónicamente un reclamo a beneficio de su proveedor por los servicios médicos que le hayan prestado. Entonces nuestros procesadores de reclamos utilizarán su Información Privada para procesar su reclamo. Si necesitamos información adicional para procesar el reclamo, es posible que nos comuniquemos con su proveedor a fin de obtener dicha información. Cuando lo hacemos, divulgamos su Información privada a su proveedor con el fin de identificar su reclamo y discutirlo con el proveedor.

Entonces, su proveedor divulga la Información privada adicional necesaria que nos permitirá procesar adecuadamente su reclamo. En este ejemplo, cada una de estas partes involucradas (su proveedor, el servicio de facturación del proveedor y Horizon BCBSNJ o sus compañías afiliadas) está cubierta por la confidencialidad de su Información privada y debe protegerla, ya sea porque son “entidades cubiertas” o “asociados comerciales” de las entidades cubiertas según los reglamentos federales de confidencialidad.

Actividades relacionadas con las operaciones de atención médica

Utilizamos y divulgamos la Información privada para realizar nuestras actividades comerciales de atención médica, entre ellas, todas las actividades definidas por los reglamentos federales como “operaciones de atención médica”. Estas operaciones incluyen, pero no se limitan a, administración de casos y coordinación de la atención, revisión de la utilización, evaluación y mejoramiento de la calidad, acreditación de los proveedores de la red, investigaciones basadas en la población para mejorar la salud o reducir los costos de la atención médica, y la comunicación con los proveedores y los miembros para brindarles información sobre alternativas a los tratamientos. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su Información privada para recordarle el valor de la atención preventiva o la disponibilidad de un programa de administración del tratamiento de cierta enfermedad. Otras actividades relacionadas con las operaciones de atención médica incluyen el uso de la Información privada para actividades de acatamiento y auditoría, la evaluación del desempeño de proveedores, la suscripción y otras actividades de determinación de tarifas, el desarrollo de formularios, la administración de sistemas de información, la detección de fraudes y abusos (nuestros o de otros planes o proveedores), la facilitación de una venta, transferencia, fusión o consolidación parcial o total de Horizon BCBSNJ o sus compañías afiliadas con otra entidad (inclusive la diligencia debida relacionada con la transacción), el servicio a los clientes y la administración comercial general, entre otros.

Actividades relacionadas con la salud

Podemos usar o divulgar su Información privada para varias actividades relacionadas con el tratamiento. Se nos permite notificarle sobre posibles opciones o alternativas de tratamiento, informarle sobre beneficios o servicios relacionados con la salud, informarle sobre programas de administración del tratamiento de enfermedades que pudiesen interesarle y pedir su participación voluntaria en tales programas con el fin de ayudar a mejorar su salud y asistir en la coordinación de su atención médica general. Por ejemplo, nuestros asociados comerciales de tratamiento de la diabetes pueden, después de revisar la PHI que les proporcionemos, determinar que tal vez usted padece diabetes. Entonces podrá recibir una notificación de que lo hemos inscrito en nuestro programa de administración de la enfermedad.

Tratamiento, pago y operaciones de atención médica de otras entidades cubiertas.

Podemos usar y divulgar su PHI para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica de otras entidades cubiertas. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI cuando ello facilite el pago de los servicios que se encuentran cubiertos bajo otro plan médico. Además, se nos permite divulgar su PHI a otras entidades cubiertas para que ellas puedan realizar ciertos aspectos de sus operaciones de atención médica. También podemos divulgarlas para propósitos de detección de fraude o abuso, o acatamiento de reglamentos. Pero solo divulgaremos su PHI a otra entidad cubierta para estos fines si esa entidad cubierta tiene o tuvo una relación con usted.

Divulgaciones a personas involucradas en la atención o el pago

Bajo ciertas circunstancias, podemos divulgar cierta Información privada a una persona, como el titular de la póliza, un familiar o un amigo, que esté a cargo de su atención médica o del pago de la misma.

Otras razones para divulgar su información

También podemos usar o divulgar su Información privada:

Al titular del certificado o al titular de la póliza de su cobertura, si es información que se relaciona con el estado de una transacción de seguros, según lo permita la ley; a las autoridades militares, si usted es o fue miembro de las fuerzas armadas; para mejorar la seguridad pública, o cuando lo soliciten los funcionarios federales, para actividades de seguridad nacional o inteligencia, o para la protección de funcionarios públicos; a las entidades apropiadas para actividades de salud pública, lo cual incluye los fines de informe de maltrato o negligencia infantil, informe de eventos adversos, de defectos de productos o para informes a la Administración de Alimentos y Medicamentos; a una agencia de supervisión de la salud para actividades tales como auditorías, investigaciones, otorgamiento de licencias o para medidas disciplinarias o procesamientos civiles, administrativos o penales. Estas divulgaciones son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de atención médica y los programas gubernamentales de beneficios, así como también para el cumplimiento de normas y leyes de los derechos civiles; para realizar investigaciones adecuadas, pero solo según autorizan y limitan expresamente las reglas federales de confidencialidad; para comunicarse con legisladores y reguladores sobre desarrollos legislativos y reglamentarios, y sobre propuestas que puedan tener un impacto en el acceso a la atención médica accesible y de calidad; a las entidades apropiadas en respuesta a una orden de presentación u orden judicial, o en respuesta a un litigio que nos involucre directamente o involucre a su plan médico grupal; a una institución correccional o agencia de cumplimiento de la ley, si usted es un recluso o se encuentra bajo la custodia de las autoridades de cumplimiento de la ley; a empleados del patrocinador del plan que sean designados por el administrador del plan como ayudantes en la administración del plan; para llevar a cabo actividades comerciales, ya sea a través de nosotros mismos o de otras compañías en nuestro nombre, con una autorización válida; para informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que están incluidos o que agregan valor a su plan de beneficios; para entablar una comunicación publicitaria en persona; para distribuir regalos promocionales de valor nominal; para realizar otras funciones y actividades, según lo permiten las reglas federales de confidencialidad.

Debe entender que, excepto en las circunstancias que se describen o que se permiten en función de este documento, no divulgaremos su Información privada sin contar con su autorización por escrito. Por ejemplo, los dependientes adultos o menores emancipados deben designar al titular de la póliza como representante personal para que dicho titular tenga acceso a su Información privada, excepto a la información necesaria para los pagos. Y excepto por las divulgaciones de su PHI hechas directamente a usted o a su representante personal, para su tratamiento, o en virtud de su autorización, las reglas federales requieren que usemos y divulguemos solo la PHI mínimamente necesaria para lograr nuestros propósitos. Por ejemplo, si necesitamos divulgar su PHI a nuestro administrador de revisión de la utilización con el fin de ayudar a determinar la necesidad médica de un reclamo específico, es probable que no divulguemos la totalidad del historial de sus reclamos y sus expedientes médicos. Esto es debido a que probablemente no es necesario divulgar la totalidad de su expediente para poder tomar una determinación referente a ese reclamo.

Sus derechos legales relacionados con la Información privada

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho a revisar y obtener una copia de la PHI suya que poseemos y que se incluye en lo que se denomina “conjunto designado de expedientes”. Esto incluye su derecho a solicitar el acceso a la PHI en formato electrónico si es que así lo guardamos. Pero no estamos obligados a conservarlo, excepto por cierta documentación relacionada con el cumplimiento de las reglas de confidencialidad o a lo requerido de otra manera por la ley.

Esto no incluye la información relacionada con una reclamación o un proceso civil o penal que lo involucre ni dicha información cuando se recopila en relación con la reclamación o el proceso o en anticipación a estos. Tampoco incluye información que la ley nos prohíbe divulgar. Debe describir razonablemente en su solicitud por escrito la información que busca; y nosotros debemos poder ubicar y recuperar la información de manera razonable. Podríamos cobrarle una tarifa para cubrir el costo del suministro de esta Información privada.

La información generalmente se proporciona dentro de los 30días de su solicitud. Es posible que bajo el amparo de las leyes de su estado usted pueda solicitar, por escrito, inspeccionar o recibir copias de la Información privada suya que tenemos.

• Las normas federales de privacidad crean el derecho de solicitar la enmienda de la PHI que se incluye en el conjunto designado de expedientes. Podemos denegar su solicitud en virtud de esas reglas si determinamos que nuestros expedientes son exactos y completos, o si no fueron creados por nosotros, si la información no está incluida en nuestro conjunto designado de expedientes, o si el acceso a ella está de otra manera restringido por la ley.

La ley estatal puede otorgarle el derecho a solicitar que enmendemos o borremos la Información privada que tengamos sobre usted en nuestros expedientes si considera que la información es incorrecta o está incompleta. Podemos denegar esta solicitud. Sin embargo, si la denegamos, debemos notificarle las razones de la denegación e informarle sobre su derecho a presentar un pedido de refutación.

• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho a solicitar que se restrinja nuestro uso y divulgación de su PHI para los propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica (descritos en esta Notificación). Consideraremos cada solicitud, pero no estamos obligados a aceptar ninguna restricción, excepto una solicitud razonable de comunicaciones confidenciales.
• Las reglas federales de confidencialidad le otorgan el derecho a solicitar comunicaciones confidenciales de su PHI si la divulgación de esta información por los medios usuales pudiese ponerlo en peligro. Aceptaremos todas las solicitudes razonables, con sujeción a las limitaciones y a la capacidad de nuestros sistemas de procesamiento de la información. Se puede considerar una solicitud verbal, pero posteriormente debe documentarse por escrito.
• Las normas federales de privacidad le otorgan el derecho a solicitar que se le entregue un informe de ciertas divulgaciones de su PHI que hayamos hecho, como las divulgaciones a los organismos de supervisión de la salud. Esto no incluye las divulgaciones hechas con propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, y por otras razones, ni las divulgaciones realizadas a usted o autorizadas por usted. Es posible que exista un derecho similar según las leyes del estado.
• Usted tiene el derecho de solicitar y obtener una copia impresa de esta Notificación, incluso si anteriormente aceptó recibirla en forma electrónica. Si desea ejercer cualquiera de los derechos legales descritos en esta Notificación, debe hacerlo por escrito. Si desea obtener más información sobre estos derechos, o si desea hacer tal solicitud, comuníquese a:

Lo mantendremos informado sobre nuestras prácticas de privacidad Horizon BCBSNJ y sus compañías afiliadas se reservan el derecho de cambiar los términos de esta Notificación y de hacer efectivas las nuevas disposiciones de la Notificación sobre toda la información que mantenemos. Nuestras políticas pueden cambiar, ya que las revisamos y estudiamos periódicamente. Le proporcionaremos una nueva Notificación si los cambios son significativos. Puede encontrar una copia de nuestras Notificaciones de privacidad y no discriminación, y los eslóganes en otros idiomas en HorizonBlue.com, en la sección titulada “Política de Privacidad” (Privacy Policy). También le proporcionaremos anualmente una Notificación de las prácticas sobre confidencialidad (o un resumen de la Notificación), siempre y cuando mantenga una relación continua con nosotros como cliente asegurado.

Es posible que sea necesario usar o divulgar su Información privada para los propósitos descritos en esta Notificación aun después de que haya terminado su cobertura. Además, puede que no sea viable destruir su Información privada. Por lo tanto, no necesariamente destruimos su Información privada al fin de su cobertura. Sin embargo, toda la información que mantengamos debe mantenerse segura y confidencial, y será usada solo para fines permitidos.

Quejas

Si cree que se han violado sus derechos de confidencialidad, puede presentar una queja por escrito a Horizon BCBSNJ y sus compañías afiliadas a:

o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. No se tomarán represalias en su contra si presenta una queja. Las quejas a Horizon BCBSNJ se pueden presentar por escrito u oralmente comunicándose con Horizon-BCBSNJ.

Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de esta Notificación, puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-355-BLUE.

*Las compañías afiliadas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, que son compañías independientes con licencia de Blue Cross Blue Shield Association, son:

– Horizon Healthcare Services, Inc., la cual opera comercialmente bajo el nombre de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey

– Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., incluyendo su línea comercial Horizon NJ Health (Medicaid/NJ FamilyCare).

– Horizon Insurance Company

– Horizon Healthcare Dental, Inc.

– Horizon Casualty Services, Inc.**

**Esta filial no es una entidad cubierta sujeta a las normas federales de confidencialidad.

Horizon BCBSNJ cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina por motivo de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Los nombres y símbolos de Blue Cross® y Blue Shield® son marcas registradas de Blue Cross Blue Shield Association. El nombre Horizon® y sus símbolos son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. ©2018 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

Español: para solicitar ayuda en español, llame al 1-855-477 (TTY 2985).

Chino (中文)：如需中文協助，請 致電1-800-355-BLUE (2583)。